[별표 1]

’23년 히트펌프 보일러 지원기기 현황

제조사	정격전압	최대소비전력 허용범위	모델명	비 고
오텍캐리어㈜	3상 380V	10㎾초과 15㎾이하	AWH-025XB
	1상 220V	10㎾초과 15㎾이하	AWH-025V

[별표 2]

축열식 히트펌프보일러 지원사업 신청서
1. 고객사항
	고객번호		설치주소
고객유형	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 공공기관 □ 뿌리기업 □ 개인
	고객명(상호)		계약종별		계약전력	㎾
	담당자		전화번호		FAX
	공급방식		난방면적	㎡
2. 시공사항
	판매/시공회사	대리점 등록번호	담당자	전화번호	설치예정일
3. 신설 및 철거내역
	심야기기 종류	최대소비 전력(㎾)	축열조	설치/철거 일자
	기기명	보급회사	모델명	용량(L)	순환펌프 용량(kW)	구분
	※ 보급회사란에는 심야기기 인정 및 보급에 관한 계약 체결업체 기재 ※ 축열조 구분란에는 축열조의「신설, 재사용, 폐기」사항 기재
	1. 설치현장에 대한 현장확인 등 사업운영에 필요한 관리행위에 대해 동의하고, 지원기준 위반 시 공공재정환수법에 따라 지원금 환수 및 제재부가금 징수 등 관련 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.
	2. 기기 설치 및 A/S에 대한 책임은 소유자와 제조회사(보급사)의 계약 관계에 따라 성립되며, 한전 책임은 지원금 지급업무에 한정됨을 확인합니다.
	3. 본 사업을 활용하여 발생한 가치는 한전의 정부정책목표 달성을 위해 사용됩니다.
	귀하는 위 항목에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의시 한전 효율향상사업 참여가 불가함을 안내드립니다. ( 전체 항목 : 동의 □ 미동의 □ )
	붙임 : 1. 축열식 히트펌프보일러 설치(구매)계약서 사본 및 설치안내 확인서 각 1부 2. 설치현장 사진(설치 전 전경 및 기기명판, 보일러 및 축열조 포함) 1부
20 년 월 일 신청인(고객) : (인) 한국전력공사 지사장 귀중

[별표 2-1]

공사명		○○동 □□□ 히트펌프보일러 교체공사

설치전(전경)	설치후(전경)
설치전(전기보일러)	설치후(히트펌프보일러)

설치전(전기보일러 명판)	설치후(히트펌프보일러 명판)
설치전(축열조)	설치후(축열조)

설치전(축열조명판)	설치후(축열조명판)
설치전(전기보일러 전원부)	설치후(전기보일러 전원부)

실내기(전경 포함)	실외기(전경 포함)

[별표 3]

축열식 히트펌프보일러 지원금 신청서
1. 고객사항
	고객번호		설치주소
고객유형	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 공공기관 □ 뿌리기업 □ 개인
	고객명(상호)		계약종별		계약전력	㎾
	담당자		전화번호		FAX
	공급방식		난방면적	㎡
2. 설치내역	설치완료일 : 20 년 월 일
	보급회사	모델명	최대소비 전력(㎾)	축열조 용량(L)	순환펌프 용량(㎾)	제조번호	제조년월	구매금액 (원/대)
3. 설치내역 확인
	고객명(상호)		담당자	(인)
시공회사		담당자	(인)
4. 신청금액 : (원)
5. 지원금 지급처
	예금주명		은행명		계좌번호
	○ 설치사항의 고의적 변경, 신청자가 최종 소유자가 아닌 경우 등 선택공급약관에 명시된 부당한 방법으로 지원금을 수령할 경우 공공재정환수법에 따라 해당 지원금 전액을 반환 및 제재부가금을 납부하는 것에 동의합니다.
	붙임: 1. 설치현장 사진(설치 전․후 전경 및 기기명판, 보일러 및 축열조 포함) 1부 2. 계좌이체약정서, 통장사본 등 지원금 지급 필요서류 각 1부
20 년 월 일 신청인(고객) : (인) 한국전력공사 지사장 귀중

[별표 4]

심야 히트펌프보일러 현장점검표

1. 고객사항

접수번호				설치주소
고객번호			고객명		공급방식
계약전력	W		난방면적	㎡	전화번호

2. 현장점검사항

점검항목		점검 결과	비고
현 장 확 인	보급회사
	모델명
	히트펌프 용량(kW)
	히트펌프 제조번호
	히트펌프 제조년월
	축열조 용량(L)
	축열조 교체여부
	축열조 순환수 펌프용량(kW)
	실내기 설치 위치		일체형의 경우 점검 불요
	심야전기보일러 전원분리 여부
	전력량계, 타임스위치 결선 및 봉인 상태
	심야전력 배선에 타설비 접속 여부

※ 축열식 히트펌프보일러 계약전력 기준

기존 전기보일러 계약전력	10kW초과 ~20kW이하	20kW초과 ~ 30kW이하
히트펌프보일러 계약전력	9kW ~ 10kW	12kW ~ 15kW

20   년    월     일

담당자 :                   (인)

[별표 5]

심야전력기기 변경신청서

1. 고객사항

고객명(상호)				담 당 자
설 치 주 소
전 화 번 호		전자우편				Fax

2. 사용 중 심야전력기기 사항

기기 구분	축열식 난방, 온수기 중 택일	기기 종류
제 조 회 사		모 델 명
제 조 번 호		제 작 년 월
설 치 일

3. 변경예정 심야전력기기사항

기기 구분	축열식 난방, 온수기 중 택일	기기 종류
제 조 회 사		모 델 명
제 조 번 호		제 작 년 월
설치예정일

상기와 같이 심야전력기기의 변경을 신청하오니 조치하여주시기 바라며, 위의 사실과 다르거나 한전에서 인정하지 않는 기기로 변경한 경우 위약금 부과 등 관련 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

20    .    .     .

신청인(고객) :                   (인)

한국전력공사        지사장 귀중

[별표 6]

개인정보 수집 및 이용 동의서

【 □ 고객,  □ 시공사】

□  고객사항

(필수항목)

고객명(상호)			전화번호
설 치 주 소
담 당 자		전화번호		이메일
		휴대폰번호

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한

사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① 고효율기기 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

② 설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 수행기관(한국에너지공단) 정보제공

[수집 ․ 이용 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 우리 공사의 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할

권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 제공에 관한 사항을

안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[제공받는 자]  한국에너지공단

[제공받는 자의 목적]  설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 정보제공

[제공 항목] (고  객) 고객명, 설치주소 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[제공받는 자의 이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시

효율향상사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까                    □ 동의함    □ 동의하지 않음

20   년    월     일

작성인 :                   (인)

한국전력공사            지사장 귀중

[별표 7]

계좌이체거래 약정서 (개인고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

* 성 명		* 주민등록번호	-
* 주 소	(우편번호 : )
휴대폰번호		e-mail

* 주민등록번호는「소득세법」제127조(원천징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에 의거하여 수집·이용합니다.

* 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리 및 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 고유식별정보 수집‧이용 동의 ]

개인정보보호법 제24조, 제24조의2에 따라 아래와 같이 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	거래에 관한 입금처리 및 이와 관련한 소득세, 지방소득세, 부가세 등 각종 신고업무	입금완료일로부터 5년

□ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 법정대리인 동의 ]                 위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

법정대리인 성명	관 계	연 락 처	서명 또는 날인

* 약정자가 만 14세 미만인 경우에 해당하며, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의를 받습니다.

20    년     월     일

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

	본인 ‧ 날인 확인	한전 담당자

계좌이체거래 약정서 (사업자고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

사업자유형	□ 법인사업자 / □ 개인사업자
* 사업자명		* 사업자번호
* 대표자명		* 법인등록번호 (법인사업자의 경우)			-
* 주 소	(우편번호 : )
담당자명			전화번호
휴대폰번호			e-mail

* 법인사업자는 법인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리, 이와 관련한 부가세 등 각종 세무 신고, 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 사업자명, 사업자번호, 대표자명, 법인등록번호(법인사업자의 경우), 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 담당자명, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 담당자 동의 ]                     위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 정보 수집‧이용 관련 동의를 받습니다.   성명 :           (서명 또는 날인)

20    년     월     일

	본인 ‧ 날인 확인	한전 담당자

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)